Cáncer del páncreas; Cáncer pancreático

Definición
Es un cáncer del páncreas.

Causas, incidencia y factores de riesgo
El cáncer pancreático es la cuarta causa importante de muerte por cáncer en los Estados Unidos. Es ligeramente más común en los hombres que en las mujeres y el riesgo de padecerla se incrementa con la edad.
La causa de esta afección se desconoce, pero es más común en las personas fumadoras y en las obesas y casi un tercio de los casos se debe al consumo de cigarrillos. Existe controversia acerca de si la diabetes tipo 2 es un factor de riesgo para este tipo de cáncer. Se sabe que un pequeño número de casos está relacionado con síndromes que se transmiten a través de familias.

Síntomas
Pérdida de peso
Dolor abdominal
Pérdida del apetito
Ictericia
Náuseas y vómitos
Debilidad
Fatiga
Diarrea
Indigestión
Dolor de espalda
Deposiciones de color arcilla
Palidez
Depresión

Signos y exámenes
CPRE
Biopsia pancreática
TC abdominal
Ecografía abdominal
IRM abdominal
Esta enfermedad también puede alterar los resultados de los siguientes exámenes:
Bilirrubina sérica
Pruebas de la función hepática

Tratamiento

La tasa de supervivencia para el paciente con cáncer pancreático exocrino en cualquier estadio es reducida. Los ensayos clínicos son opciones apropiadas para el tratamiento de pacientes con la enfermedad en cualquier estadio y deben tomarse en cuenta antes de seleccionar enfoques paliativos. Para proporcionar la paliación óptima, se debe determinar la resecabilidad del tumor. Los estudios de clasificación para la resecabilidad incluyen las exploraciones mediante tomografía helicoidal computarizada, imágenes de resonancia magnética y ecografía endoscópica. La introducción de técnicas de invasión mínima, tales como la laparoscopía y la ecografía laparoscópica, puede hacer que disminuya el uso de la laparotomía.

La resección quirúrgica continúa siendo la modalidad principal siempre que sea factible, ya que, en algunas ocasiones, la resección puede traducirse en supervivencia a largo plazo y proporcionar paliación eficaz. En el momento del diagnóstico, únicamente el 20% de los tumores pancreáticos se pueden extirpar por medio de una cirugía y el procedimiento estándar que se utiliza se llama pancreaticoduodenectomía (procedimiento de Whipple).
Esta cirugía para cáncer pancreático se debe hacer en centros médicos que realicen este procedimiento con frecuencia. Los hospitales que realizan al menos 9 resecciones pancreáticas por año tienen mayor éxito con este procedimiento.

El agente quimioterapéutico estándar que se utiliza es gemcitabina (gemzar), el cual brinda un mejoramiento clínico en aproximadamente el 25% de los pacientes, aunque se pueden usar otros medicamentos.

La función que desempeña la terapia posoperatoria (quimioterapia con quimioradiación o sin esta) en el manejo de esta enfermedad sigue siendo polémica debido a que la mayoría de los datos disponibles provenientes de ensayos clínicos aleatorizados carecen de suficiente fuerza estadística y muestran resultados conflictivos. Frecuentemente, la malabsorción causada por la insuficiencia exocrina contribuye a la malnutrición. Atender el reemplazo de las enzimas pancreáticas puede ayudar a aliviar este problema. (Para mayor información, consultar el sumario del PDQ sobre La nutrición en el tratamiento del cáncer.) El bloqueo de los nervios del eje celíaco (y de los intrapleurales) puede controlar el dolor para algunos pacientes de forma muy eficaz y prolongada.

Los pacientes que presentan obstrucción biliar (bloqueo de los vasos que transportan la bilis), a quienes no se les puede extirpar el tumor totalmente, necesitan la resolución de dicha obstrucción y, para hacerlo, generalmente se emplean dos métodos: la cirugía y la colocación de un stent biliar (similar a los que se colocan en las arterias del corazón para desobstruir los bloqueos) durante una CPRE.
El manejo del dolor y de otros síntomas es una parte importante del tratamiento de un cáncer pancreático avanzado. Un centro de cuidados paliativos puede ser muy útil tanto para el manejo del dolor y de los síntomas, como para brindar apoyo psicológico al paciente y a la familia durante el curso de la enfermedad.

Cáncer del páncreas en estadios I y II

Alrededor del 20% de los pacientes presentan cáncer pancreático susceptible de ser tratado por resección quirúrgica local, teniendo la operación tasas de mortalidad de aproximadamente 1% a 16%. El estudio de una cohorte nacional de más de 7.000 pacientes que se sometieron a pancreatoduodenectomía entre 1992 y 1995, según información obtenida de la base de datos de reclamos de Medicare, reveló tasas más elevadas de mortalidad en el hospital para los hospitales que realizan menos de estas operaciones (menos de 1 pancreatoduodenectomía anual) contra los hospitales que hacen una gran cantidad de ellas (más de 5 al año), (16% contra 4%, respectivamente, P menor de 0,01). La resección completa puede producir tasas de supervivencia de 18% a 24% a los cinco años, pero el control definitivo permanece precario a causa de la alta incidencia de reaparición de tumores locales y distantes. La función que desempeña la terapia posoperatoria (quimioterapia con quimiorradioterapia [QRT] o sin ella) en el tratamiento de esta enfermedad sigue siendo motivo de polémica porque la mayor parte de los datos disponibles sobre ensayos clínicos aleatorios tienen una potencia estadísticamente insuficiente y proporcionan resultados contradictorios.

Tres ensayos de fase III estudiaron el beneficio potencial sobre la supervivencia general (SG) de la QRT adyuvante basada en fluorouracilo 5 (FU-5). Un ensayo aleatorio pequeño realizado en 1985 por el Grupo de Estudio Gastrointestinal (GITSG, por sus siglas en inglés) mostró que la supervivencia mediana y a largo plazo mejora modesta pero significativamente en comparación con la extirpación sola cuando se usa el bolo postoperatorio de (FU-5) y se da un curso de irradiación regional dividida de 40 Gy. No se pudo confirmar que el uso de QRT adyuvante ofreciera beneficio significativo alguno sobre la resección sola (en un ensayo que trató a pacientes con cánceres tanto pancreáticos como periampollares (estos últimos podrían tener mejor pronóstico)). El análisis del subgrupo de pacientes con tumor pancreático primario indicó una tendencia hacia mejor mediana global de SG a dos y cinco años con terapia adyuvante, en comparación con la cirugía sola (17,1 meses, 37% y 20%, contra 12,6 meses, 23% y 10%, P = 0,09 para la mediana de supervivencia). Un análisis actualizado de otro ensayo posterior realizado por el Estudio Europeo para el Cáncer del Páncreas (ESPAC 1, por sus siglas en inglés), estudió solo a pacientes asignados estrictamente al azar al cabo de una resección pancreática. Los pacientes fueron asignados a uno de cuatro grupos (observación, quimioterapia con bolo de FU-5, QRT con bolo de FU-5 o QRT seguida de quimioterapia adicional). Con un diseño factorial de 2 x 2 notificado, durante un seguimiento mediano de 47 meses, se observó un beneficio de la mediana de supervivencia solo en los pacientes que fueron tratados con quimioterapia posoperatoria con FU-5. No obstante, fue difícil interpretar estos resultados por la alta tasa de incumplimiento del protocolo y la falta de un análisis por separado para cada uno de los cuatro grupos del diseño 2 x 2.

El United States Gastrointestinal Intergroup ha notificado los resultados de un ensayo clínico aleatorio de fase III (RTOG-9704) que incluyó 451 pacientes con cánceres pancreáticos resecados que fueron asignados para recibir ya sea FU-5 infusional posoperatorio más FU-5 infusional y radiación concurrente o gemcitabina coadyuvante más FU-5 infusional y radiación concurrente. Los criterios principales de valoración fueron la SG para todos los pacientes y SG para los pacientes con cánceres de la cabeza del páncreas. La mediana de SG en los 388 pacientes con tumores en la cabeza del páncreas fue de 20,5 meses en el grupo de gemcitabina frente a 16,9 meses en el grupo de FU-5; la supervivencia a tres años fue de 31% frente a 22%, respectivamente (P = 0,9; cociente de riesgo instantáneo = 0,82; intervalo de confianza [IC], 0,65–1,03). En la publicación no se informó de la SG para todos los pacientes; sin embargo, la mediana de supervivencia estimada, extrapolada a partir de la curva de supervivencia presentada, fue de aproximadamente 19 meses en el grupo de la gemcitabina y 17 meses en el grupo de FU-5.

También se han notificado los resultados del el ensayo multicéntrico en fase III CONKO-001, de 368 pacientes con cáncer pancreático resecado que fueron asignados al azar a seis ciclos de gemcitabina o a observación. En contraste con los ensayos previos, el criterio principal de valoración fue la supervivencia sin enfermedad (SSE). La mediana de SSE fue de 13,4 meses en el grupo de gemcitabina (95% IC, 11,4–15,3) y de 6,9 meses en el grupo de observación (95% IC, 6,1–7,8; P <>

Aunque los datos disponibles no resuelven la polémica sobre la estrategia óptima de terapia coadyuvante para los pacientes con cáncer pancreático resecado, los resultados del CONKO-001 y RTOG-9704 indican que una plataforma que contenga gemcitabina representa una elección apropiada para el manejo actual y puede considerarse un elemento fundamental para ensayos clínicos futuros.

Se justifica la realización de ensayos adicionales para determinar la terapia coadyuvante más eficaz para esta enfermedad.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Resección pancreática radical:
   • Procedimiento Whipple (resección pancreatoduodenal).
   • Pancreatectomía total cuando sea necesaria para obtener márgenes adecuados.
   • Pancreatectomía distal para los tumores del cuerpo y la cola del páncreas.
2. Resección pancreática radical con quimioterapia de FU-5 e irradiación postoperatorias o sin ellas.
   

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. Para pacientes con tumores resecados, radioterapia postoperatoria con otros fármacos quimioterapéuticos.
   
2. Para pacientes con tumores resecados, quimioterapia posoperatoria sola. El ensayo ESPAC-3 está evaluando la quimioterapia posoperatoria con FU-5/leucovorina o con gemcitabina en comparación con la ausencia de tratamiento adicional. Los resultados están pendiente.

Cáncer del páncreas en estadio III

Los tumores de pacientes con cáncer pancreático en estadio III son técnicamente irresecables a causa de la presión o invasión de los vasos locales por el tumor. Estos pacientes pueden beneficiarse del tratamiento paliativo de la obstrucción biliar por medios endoscópicos, quirúrgicos o radiológicos.

Tres ensayos intentaron ver los asuntos relacionados con la terapia de modalidad combinada versus la radioterapia sola (ensayo del Gastrointestinal Tumor Study Group, GITSG-9173, ensayo del Eastern Cooperative Oncology Group E-8282 y ensayo de la Federation Francophone de Cancerologie Digestive-Société Française de Radiothérapie Oncologie group FFCD-SFRO). Los tres ensayos presentaron diferencias sustanciales en su diseño o análisis. Hasta hace poco, el estándar en la práctica ha sido el administrar terapia de quimioradiación, y eso se basó en los primeros dos estudios; sin embargo, con la publicación preliminar del tercer estudio, la práctica estándar ha cambiado.

Antes del uso de la gemcitabina (gemzar) para pacientes con cáncer del páncreas metastásico o localmente avanzado, los investigadores del GITSG asignaron de forma aleatoria a 106 pacientes de adenocarcinoma pancreático localmente avanzado, para recibir radioterapia de haz externo (EBRT, por sus siglas en inglés) (60 Gy) solo o para recibir EBRT (ya sea 40 Gy o 60 Gy) de forma concurrente con bolo de fluorouracilo (FU-5) . El estudio se suspendió temprano cuando se descubrió que el grupo bajo terapia de quimioradiación estaba destinado a presentar una mejor eficacia. La supervivencia a un año fue de 11% en los pacientes que recibieron EBRT solo en comparación con 38% en los pacientes que recibieron quimioradiación de 40 Gy y 36% en pacientes que recibieron quimioradiación de 60 Gy. Luego que se inscribieron 88 pacientes adicionales en el grupo de modalidad combinada, hubo una tendencia hacia una mejora en la supervivencia con EBRT de 60 Gy más FU-5, pero la diferencia en cuanto al tiempo de evolución y supervivencia general (SG) no fue estadísticamente significativo cuando se le comparó con el grupo de 40 Gy.

En contraste, los investigadores del ECOG asignaron al azar a 114 pacientes para recibir radioterapia (59,4 Gy) sola o con una infusión concurrente de FU-5 (1.000 mg/m² del 2do. al 5to día, diariamente, y del 28avo. al 31avo. día) más mitomicina (10 mg/m² en el segundo día) y no encontró diferencia alguna en cuanto a la SG entre los dos grupos.

Resulta polémico el hecho de si la terapia de quimioradiación debería tomarse en cuenta para pacientes con cáncer del páncreas en estadio III. En el congreso de la American Society of Clinical Oncology de 2006 se presentó un estudio preliminar del FFCD-SFRO en forma de abstracto. Los pacientes con cáncer del páncreas localmente avanzado fueron asignados de forma aleatoria para recibir ya sea terapia con quimioradiación de forma concurrente seguida de gemcitabina o gemcitabina sola. El ensayo fue interrumpido debido a falta de quórum luego de que se inscribieran 109 pacientes solamente de los 176 que se tenían planeado. En un informe preliminar con una mediana de seguimiento de 16 meses, los pacientes que recibieron quimioradiación seguido de gemcitabina tuvieron una mediana de supervivencia de 8,4 meses versus 14,3 meses para el grupo que recibió gemcitabina sola (rango de entrada estratificado, P = 0,014).

Opciones de tratamiento estándar:

1. Anastomosis quirúrgica biliar, gástrica o ambas como paliativo, colocación percutánea radiológica de un implante biliar, o colocación endoscópica de un implante biliar.
   
2. Quimioterapia con gemcitabina (gemzar) .
   
   

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

1. Para pacientes con tumores técnicamente no resecables, ensayos clínicos que evalúan fármacos nuevos en combinación con quimioterapia, o terapia con quimioradiación, (un ejemplo de esto es el RTOG-PA-0020).
   
2. Radioterapia intraoperatoria, implantación de fuentes radioactivas o ambos.
   

Cáncer del páncreas en estadio IV

La baja tasa de respuestas objetivas y la carencia del beneficio de sobrevivir con la quimioterapia actual señalan a los ensayos clínicos como el tratamiento apropiado para todos los pacientes recién diagnosticados. Ocasionalmente, algunos pacientes sienten alivio de los síntomas cuando son tratados con quimioterapia mediante fármacos antiguos, como el fluorouracilo (FU-5), cuya eficacia ha sido bien probada. La gemcitabina (gemzar) ha mostrado actividad en el cáncer pancreático y es un fármaco paliativo útil. Un ensayo de estadio III que compara la gemcitabina contra FU-5 como terapia de primera línea en pacientes con adenocarcinoma metastásico del páncreas ha indicado una mejoría significativa de la supervivencia de los pacientes tratados con gemcitabina (gemzar) (la supervivencia a un año fue 18% con gemcitabina, en comparación con 2% con FU-5, P = 0,003). Gemcitabina (gemzar) más erlotinib (100 mg/día) en los pacientes con carcinoma pancreático metastásico avanzado, prolongó modestamente la supervivencia frente a la gemcitabina sola. Las diferencias en cuanto supervivencia en general (SG, por sus siglas en inglés) favorecieron el brazo relacionado con el erlotinib (coeficiente de riesgo instantáneo = 0,81; 95% intervalo de confianza, 0,67–0,97; P = 0,025). Las tasas de supervivencia correspondientes, mediana y a un año para pacientes que recibieron erlotinib versus placebo fueron de 6,37 meses y 5,91 meses, y 24% versus 17%, respectivamente. Cuando se añadió el FU-5 a la gemcitabina y se comparó con la gemcitabina misma, la supervivencia promedio en pacientes con enfermedad metastásica o avanzada (6,7 meses contra 5,7 meses, respectivamente, P = 0,09) no presentó mejoría significativa.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Quimioterapia con gemcitabina (gemzar) o gemcitabina (gemzar) y erlotinib.
2. Procedimientos que alivian el dolor (por ejemplo, bloqueo celíaco o intrapleural) y apoyo terapéutico.
3. Anastomosis quirúrgica biliar como paliativo, colocación percutánea radiológica de un implante biliar, o colocación endoscópica de implantes biliares.
   
   

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

• Ensayos clínicos que evalúan nuevos fármacos anticancerosos solos o en combinación con quimioterapia.

Cáncer recidivante del páncreas

La quimioterapia ocasionalmente produce respuestas antitumorales objetivas, pero el bajo porcentaje de respuestas significativas y la falta de ventaja en la supervivencia justifican el uso de terapias en evaluación clínica.

Opciones de tratamiento estándar:

1. Quimioterapia con fluorouracilo o gemcitabina (gemzar) .
2. Procedimientos paliativos de derivación quirúrgica, como implantes colocados endoscópica o radiológicamente.
3. Procedimientos de radiación paliativos.
4. Alivio del dolor por bloqueo (percutáneo) del nervio del eje celíaco o intrapleural.
5. Otra atención médica paliativa sola.
   
   

Opciones de tratamiento bajo evaluación clínica:

• Ensayos clínicos que evalúan la modulación farmacológica de pirimidinas fluoradas, nuevos fármacos contra el cáncer o productos biológicos (estadios I y II).

Grupos de apoyo
El estrés de padecer una enfermedad con frecuencia se puede mitigar uniéndose a un grupo de apoyo, en el que los integrantes comparten experiencias y problemas en común. Ver grupos de apoyo para el cáncer. Ver también la discusión sobre centros de cuidados paliativos en la sección de tratamiento anterior.

Pronóstico
Algunos pacientes con cáncer pancreático al que se le puede hacer resección (que puede ser extirpado quirúrgicamente) se curan, sin embargo las tasas de dicha curación son significativamente inferiores al 50 %.
Frecuentemente, se hace quimioterapia y radioterapia después de la cirugía para intentar aumentar la tasa de curación. En los pacientes con cáncer pancreático que no se puede extirpar completamente con cirugía, o con cáncer que se ha extendido más allá del páncreas, en la actualidad no es posible la curación y el promedio de supervivencia es generalmente de menos de un año. Tales pacientes podrían considerar la posibilidad de vincularse a estudios clínicos (una investigación médica para determinar el mejor tratamiento).

Complicaciones
El cáncer pancreático puede ocasionar pérdida de peso, coágulos sanguíneos, disfunción hepática, infecciones, dolor y depresión. Síntomas como el dolor se pueden controlar usualmente con un manejo agresivo del mismo.

Situaciones que requieren asistencia médica
Se debe buscar asistencia médica si se presenta dolor abdominal persistente, pérdida del apetito, fatiga, dolor de espalda u otros síntomas de esta enfermedad.´

Prevención
Es necesario dejar de fumar y consumir una dieta con alto contenido de frutas, verduras y granos integrales; al igual que hacer ejercicio con regularidad.

REFERENCIAS
MEDLINE. Enciclopedia Médica. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/encyclopedia.html 2007

Instituto nacional del cáncer http://www.cancer.gov/espanol 2008
2008